XXX. Magyar Radiológus Kongresszus

1. Szekció: Intervenciós radiológia

S01.06: Add the good old to the new….Új kezelési koncepció kolorektális daganatok májáttéteinek DEB-TACE terápiája során

Összefoglaló szövege

Előzmény

Hazánkban évente több mint 10 000 új vastagbéldaganat fordul elő. A daganat felismerésekor 25 %-uk, míg a betegség lefolyása mentén 57 % esetében jelenik meg hepatikus metasztázis (hmCRC). A májáttétek csupán 15 %-a kuratívan operábilis. Szisztémás onkológiai eljárással uralhatatlan progressziójuk mellett a páciensek várhatóan a hepatikus manifesztáció miatt veszítik életüket, másszervi szinkron metasztatizáció esetén is.
A hmCRC intervenciós radiológiai ablatív és lokoregionális kezelési lehetőségei közül a gyógyszertartalmú gyöngyökkel végzett transzartériás kemoembolizáció (Drug Eluting Beads -TACE) 2004 óta az egyik legígéretesebb terápia (kétkarú Fázis III-as vizsgálattal igazoltan „superior” a szisztémás terápiához képest).
Munkacsoportunk a 23 európai centrum részvételével zajló CIREL regisry keretében - egyedüliként - a DEB-TACE eljárásnak egy eddig nem publikált, módosított változatát alakította ki és használta 30 pácienst bevonva.
Tekintettel arra, hogy a lezárult registry adatainak feldolgozása jelenleg is zajlik, referátumunkban a DEB-TACE beavatkozás általunk használt módosításának csak az elméleti hátterét tudjuk ismertetni és néhány esettel demonstrálni.

Módszer

A DEB-TACE kezelés során gyógyszer megkötésére és hordozására alkalmas embolizációs gyöngyökkel végezzük a TACE beavatkozást, melynek során prodrugként 150 mg gyöngyhöz kötött Irinotecant használunk (DEBIRI).
A gyógyszerhordozó gyöngyök transzarteriális katéteres intrahepatikus beadása során, az intravasculáris elakadás helyén az irinotecan kb. 30-50 perc alatt a hordozó gyöngyről leválik. Az ép májszövetben nagy számban jelen lévő kolinészteráz-2 (CES-2) enzim az irinotecan prodrugot SN-38 nevű metabolittá alakítja, mely a sejtciklusban fontos szerepet játszó Topoizomeráz-1 működését gátolja, megakasztja ezzel a DNS replikációs ciklust, végső soron pedig apoptózist indukál. Fontos megjegyezni, hogy az SN-38 észter típusú vegyület, így pH függő equilibriumban zárt láncú lakton, és nyílt láncú karboxilát formában van jelen. A két forma közül csak a lakton a Topoizomeráz-1-hez kötődő aktív kemoterápiás szer. Az ép májparenchymában lévő lúgosabb közeg a karboxilát, míg a májtumorokban lévő savasabb környezet az aktív lakton formába kerülésnek kedvez. A tumorsejtekben az SN-38 lakton formája a Topizomeráz-1-hez irreverzibilisen kötődik, míg az ép májparenchymában képződő inaktív karboxilát forma felhalmozódik, így jelentős koncentráció grádines lép fel, mely az SN-38 tumorsejtekbe áramlásához vezet.
A fentiek szerint megállapítható, hogy a savas közeg mind az SN-38 aktív lakton formájának dominanciájához, mind az SN38 intratumorális bejutásához előnyös.

Munkacsoportunk a fenti elméleti háttér ismeretében a DEB-TACE kezelések során a gyöngyök beadása előtt, azoknál sokkal perifériásabb intraarteriális pozicióba jutó Lipiodolt injektál. Az így előidézett és a gyöngyökkel nem kiváltható mértékű hypoxia önmagában is tumorellenes hatásán túl, fokozza a tumorszövet savasodását, ezzel elősegítve a később beadott SN38 lakton formájának kialakulását, és intratumorális beáramlását.
A módosított eljárás következő lépéseként a gyöngyök beadása után további Lipiodol hozzáadásával, a gyöngyök közt fennmaradó intravaszkuláris teret kitöltve fokozza a hipoxia eredetű savas irányú pH eltolódást peritumorálisan is, mely tovább növeli az SN38 lakton formájának mennyiségét.

Eredmények

A Lipiodol a tumorok terápiás TAE kezelése során jól bevált, régóta biztonsággal alkalmazott embolizáló anyag.
Az általunk bevezetett Lipiodol-DEBIRI-Lipiodol szendvics-terápia a konvencionális (cDEB-TACE) kezeléshez képest a postprocedurális QL-ot nem befolyásolja, a beavatkozási időt csupán 3-5 perccel növeli.
Az eljárás során az első adag Lipiodol által létrehozott mély intratumorális hypoxia (hipoxy phase) mellett intratumorális acidózist okozva több ponton segíti az SN-38 aktív lakton formába kerülését (intratumoral acidification phase) míg a DEBIRI után adott Lipiodol a gyöngyök közé jutva fokozza az acidózist (acidification boost phase).

Összefoglalás

Amennyiben a fent bemutatott elméleti megfontolások gyakorlati terápiás eredményét saját betegeink vonatkozásában a cDEB-TACE-t használó többi CIREL-centrum adataival összehasonlítva a vizsgálat igazolja, úgy a mély hypoxia + intratumorális savasítást előidéző eljárásunk széles körben történő nemzetközi elterjedése várható.